Operaties bij longkanker
Operatief ingrijpen
Chirurgie –een operatieve ingreep- kan een mogelijkheid zijn om een kwaadaardige tumor te verwijderen. Maar een operatie heeft alleen zin als de hele tumor verwijderd kan worden. Dat geldt in het bijzonder bij longkanker. In een beperkt aantal centra, waaronder het KG, wordt de zogenaamde VATS lobectomie uitgevoerd. Dit is een kijkoperatie waarbij de long via een 4 tal kleine sneetjes wordt verwijderd.
Voor de operatie moet dus goed worden onderzocht hoe groot de tumor is en of er uitzaaiingen zijn. Ook moet bekeken worden hoe de algemene conditie van de patiënt is, en met name de functie van hart en longen is.
Operaties zijn meestal alleen mogelijk bij niet-kleincellige longkanker. Bij kleincellige longkanker is de ziekte meestal zeer uitgebreid, waardoor chirurgisch ingrijpen meestal onmogelijk is.
Het beoordelen van de tumor
Om te kunnen beoordelen hoe uitgebreid een tumor is, wordt de zogenaamde TNM indeling gebruikt. De tumor wordt gecontroleerd op grootte en plaats (T), er wordt gekeken of de lymfeknopen zijn aangedaan (N) en er wordt gezocht naar eventuele uitzaaiingen in andere organen (M). Om dit vast te stellen worden er verschillende onderzoeken verricht.
Er wordt een longfoto gemaakt, een CT-scan van de borstkas en, indien mogelijk in het betreffende ziekenhuis, wordt er ook een PET-scan gemaakt. Verder wordt een bronchoscopie uitgevoerd om de diagnose te stellen, het type carcinoom (kleincellig of niet) en de precieze plaats van de tumor te bepalen.
Om te zien of zich uitzaaiingen in de lymfknopen in het gebied tussen de beide longen bevinden, wordt er meestal ook een mediastinoscopie (kijkoperatie achter het borstbeen) verricht. Tijdens deze operatie kunnen lymfknopen of stukjes daarvan worden verwijderd, die door de patholoog worden onderzocht. Andere onderzoeken naar uitzaaiingen in het skelet (door middel van een skeletscan) en naar uitzaaiingen in de het centraal zenuwstelsel (CT-scan van het hoofd) gebeuren alleen als hiertoe aanleiding is.
De TNM-indeling
Als de uitkomsten van deze onderzoeken bekend zijn, kan men tot een stadiumindeling van longkanker komen. Dit betreft met name niet-kleincellige longkanker. De T (grootte en plaats van de tumor) kan worden onderverdeeld in T1, T2, T3 of T4. N-waarden (uitzaaiingen in de klieren) worden onderverdeeld in N1 (aangedane klieren in het uitstroomgebied van de long), N2 (aangedane klieren in het gebied tussen de longen aan de kant van de tumor), N3 (klieren elders die zijn aangedaan). De M-waarden tenslotte zijn in twee groepen verdeeld: M0, hetgeen inhoudt dat er geen uitzaaiingen zijn in andere organen, of M1, waarbij er wel sprake van uitzaaiingen is. Al deze waarden worden ingedeeld in vier verschillende TNM-stadia.
De stadia I. II. en III a, komen in aanmerking voor een operatieve ingreep.
De gezondheid van de patiënt
Een operatie is een grote ingreep; het hart wordt extra belast en de functie van de longen zal minder worden. Er moet meestal een deel, en soms een hele long, worden weggenomen om de tumor in zijn geheel te kunnen verwijderen. Patiënten met longkanker zijn vaak al ouder en hebben in het verleden gerookt, waardoor de functie van hart en longen kan zijn aangetast. Om een indruk te krijgen over de functie van het hart wordt een hartfilmpje (ECG= elektrocardiogram) gemaakt. Bij afwijkingen of klachten wordt een consult gevraagd aan de cardioloog (hartspecialist). Meestal zal er dan een echocardiogram (geluidsonderzoek van het hart) en een inspanningsonderzoek worden gedaan om vast te stellen of het hart de belasting aan kan. De functie van de longen wordt getest door een longfunctie onderzoek (een blaastest). Hiermee kan men vaststellen of er een uitademingsstoornis (luchtwegobstructie) bestaat en of deze kan worden verholpen door medicijnen. Dit is bepalend om in te schatten of iemand een deel van de long, of de hele long kan missen. Er moet immers voldoende longcapaciteit overblijven om een normaal leven te leiden.
Wanneer wordt er geopereerd?
Er wordt in de regel geopereerd bij niet kleincellige longkanker in de TNM stadia I (T1-2N0) en II (T1-2N1 en T3N0-1) mits de hart- en longfunctie goed is.
Afhankelijk waar de tumor precies zit, zal of een longkwab of een gehele long worden weggenomen. Belangrijk is dat de hele tumor wordt weggenomen. Het eveneens verwijderen van de lymfeknopen is bedoeld om zeker te weten dat deze geen uitzaaiingen bevatten. Niet alle lymfeknopen zijn met een mediastinoscopie (kijkoperatie) te bereiken. Afhankelijk van het wel of niet aanwezig zijn van uitzaaiingen in de klieren kan besloten worden tot een extra behandeling met radiotherapie. Het is echter nog niet bewezen dat deze behandeling de overlevingskansen verhoogt.
Op dit moment wordt onderzocht of het nuttig is om alle patiënten die voor operatie in aanmerking komen eerst chemotherapie toe te passen en ze daarna pas te opereren. Hierdoor zouden micrometastasen (microscopisch kleine uitzaaiingen) kunnen worden gedood. Het is namelijk mogelijk dat deze micrometastasen, in de periode vlak na de operatie, als de weerstand laag is, kunnen uitgroeien tot nieuwe tumoren.
Bij vroege behandeling zou de uitkomst van de operatie op de lange termijn beter kunnen zijn, er zijn echter nog geen bewijzen voor deze gedachte.
Als er niet wordt geopereerd
Voor de tumoren in het stadium IIIA (T1-3N2) geldt dat eerst chemotherapie wordt gegeven. Een operatie volgt, als de tumor gereageerd heeft op de chemokuur. Door middel van de chemotherapie wordt nagestreefd eventuele micrometastasen en uitzaaiingen in de klieren te bestrijden, waarna het wegnemen van de tumor zelf met de aangedane lymfeknopen radicaal kan gebeuren.
De hogere stadia IIIB en IV komen over het algemeen niet aanmerking voor chirurgie. Het zou niet mogelijk zijn de gehele tumor te verwijderen. Wanneer het onmogelijk is om al het kwaadaardige weefsel te verwijderen blijkt een operatie voor de patiënt geen voordeel op te leveren. Noch wat overlevingskansen betreft, noch wat de kwaliteit van leven betreft.
Er zijn echter uitzonderingen omdat de groep stadium IIIB patiënten onderling verschilt: er zijn patiënten met kliermetastase in de borstkas (thorax) en patiënten met uitzaaiing in klieren buiten de thorax of met borstvliesontsteking (pleuritis)
Stadium IIIB-patiënten met kliermetastase in de borstkas kunnen soms wel in aanmerking komen voor behandeling gericht op het verkleinen van de tumor, gevolgd door radiotherapie, of in zeer geselecteerde gevallen voor chirurgie.
Welke ingrepen worden toegepast?
De meest voorkomende operaties zijn het verwijderen van een longkwab: een lobectomie, en het verwijderen van een gehele long: een pneumonectomie. Wanneer de tumor door de long in bijvoorbeeld de borstwand is doorgegroeid, wordt ook een stuk van de borstwand meegenomen.
Wanneer de tumor tot dicht bij de hoofdsplitsing van de hoofdluchtpijp zit (minder dan 2 cm van de hoofdsplitsing) dan wordt, in zeldzame gevallen en als de toestand van de patiënt dit toelaat, ook deze hoofdsplitsing verwijderd. Het overgebleven gedeelte van de long wordt weer op de hoofdluchtpijp gehecht. De tumor kan ook door de luchtweg van een longkwab zijn gegroeid. Om dan niet de gehele long te moeten wegnemen, wordt de luchtpijp doorgesneden en de kwab met de tumor verwijderd. Hierna wordt de andere kwab weer op de hoofdluchtpijp gehecht (een sleeve resectie).
Soms zit de tumor in de longtop (sulcus superior tumor). Via een uitgebreide chirurgische ingreep is het in bepaalde gevallen toch mogelijk deze tumor te verwijderen.
Meerdere tumoren tegelijk komen soms voor operatie in aanmerking. Zitten de tumoren aan dezelfde zijde dan wordt er een hele long weggenomen. Zitten de tumoren aan beide zijden dan is bepalend of kan worden volstaan met aan iedere zijde een kwab weg te nemen. Mede afhankelijk van de plaats waar de tumoren zitten en het voorafgaande onderzoek kan deze ingreep in een of twee operaties plaatsvinden.
Na een operatieve ingreep zal de patholoog beoordelen of al het kwaadaardige weefsel is verwijderd. Als er dan nog kwaadaardige cellen worden gevonden in het grensvlak van de verwijderde luchtweg, wordt er nog een behandeling met radiotherapie gegeven.
Overlevingskansen
Overlijden ten gevolge van een operatie als deze is afhankelijk van de grootte van de ingreep en de algemene gezondheidstoestand van de patiënt. Ongeveer 1-5% overlijdt binnen dertig dagen na de ingreep.
Na een succesvolle ingreep is de vijfjaars overleving bij stadium I 76%, stadium II 47% en stadium IIIA 34%.
